A rezisztens-renitens hipertónia megszelídítése a Hipertónia Centrumban

A rezisztens-renitens hipertónia megszelídítése a Hipertónia Centrumban

Dr. Ádám Ágnes főorvos

Életem egy szakaszában etológus szerettem volna lenni. Oroszlánok között akartam élni, dolgozni. Vadak között, életüket megfigyelni, viselkedésüket tanulmányozni, megszelídíteni őket. Jelenleg egy Hipertónia Centrumot vezetek Zuglóban, ott igyekszem megfigyelni a pácienseket, megszelídíteni a vérnyomásukat.

A renitens szó jelentése: hajthatatlan, konok, megrögzött, megátalkodott, önfejű, fafejű, csökönyös, makrancos, makacs, akaratos, dacos, nyakas, problémás, kezelhetetlen, keményfejű, engedetlen, nehézfejű, kérlelhetetlen, rendíthetetlen, öntörvényű, ellenszegülő.

Rendbontó módon ellenkező személy, aki makacsul szembeszegül más akaratával vagy rendelkezésével.

Nézzük, hogy mi a terápiarezisztens hipertónia definíciója! Valódi terápiarezisztens hypertónia akkor állapítható meg, ha kizártuk a pszeudorezisztenciát és a secunder hypertoniákat, a beteg terápiás együttműködése megfelelő, és a vérnyomása nem normalizálható (<140/90 Hgmm) alá.

Megfelelően betartott nem farmakológiai módszerekkel, így életmódváltás: fizikai aktivitás fokozása, adekvát diéta, dohányzás, nagy mennyiségű alkohol mellőzése illetve a só fogyasztás csökkentése, és egyéb rizikófaktorok eliminálása.

Valamint három, vagy több maximálisan tolerálható adagban adott, különböző hatástani csoportba tartozó antihypertensiv szerrel, melyek közül az egyik thiazid, vagy thiazid-szerű diureticum, gyakran kombinálva ACE-gátlóval vagy ARB-vel és kalciumantagonistával.

Csak négy különböző hatóanyagcsoportba tartozó szerrel normalizálható. A terápiás cél elérésének hiányát ambuláns vérnyomásmonitorozással (ABPM) illetve otthoni vérnyomásmonitorozással (HBPM) is igazolni kell. (1)

A terápiarezisztens hypertonia jelentősen növeli a CV kockázatot, gyakrabban okoz rejtett célszerv károsodást.

A terápiarezisztens tűnő hipertónia főbb okai lehetnek orvosi okok, így személyes érdektelenség, hiányos betegtájékoztatás, nem megfelelően választott gyógyszerek/kombinációk, mellékhatások figyelmen kívül hagyása.

A beteg nem megfelelő együttműködése, rossz terápiahűség: adherencia/perzisztencia, valós vagy vélt mellékhatások, memória zavar, bonyolult terápiás terv, anyagi nehézségek, rossz orvos-beteg kapcsolat. A mérési előírásoktól való eltérésből származó hibák, súlyos érelmeszesedés, markáns fehérköpeny effektus.

Okozhatják gyógyszerek, például : NSAID, sympathomimeticum, drog, szteroid, EPO, oralis contraceptivumok, cyclosporin, vagy gyógynövények pld. édesgyökér /számos teakeverék alkotója/ indukálta vérnyomás emelkedés.

Túlzott alkohol fogyasztás, túlzott só bevitel, só retenció, volumen túltöltés, obesitas, diabetes mellitus,hyperaldosteronizmus (primer, secunder) .

Secunder hypertonia egyéb okai – renoparenchymas  renovascularis , obstructiv alvási apnoe (OSAS), pheochromocytoma, Cushing syndroma, pajzsmirigy betegségek, coarctatio aortae, intracranialis tumor .

Terápiarezisztens hipertónia kezelése kétféle összetevőből rakható össze.

Nem gyógyszeres kezelés: életmód-változtatás, só bevitel megszorítása, stressz helyes megélése, testsúly redukció, testmozgás.

Gyógyszeres kezelés mindig egyénre szabottan, a társbetegségek és egyéb tényezők figyelembevételével történjen. ARB-k, Ca-antagonisták, diuretikumok, spironolacton hozzáadása (OSAS-ban bizonyítottan hatásos!), tartós hatású alfa-blokkoló, rilmenidin, béta-blokkoló – szimpatikus túlsúly csökkentése. Gyógyszeres kezelés hatástalansága esetén eszközös kezelés -renális denerváció mérlegelendő.

Beszéljünk még a látszólagosan rezisztens a hipertóniáról. A klinikai gyakorlatban különös nehézséget jelenthet a rossz terápiahűség azonosítása, mert a betegtől származó információk félrevezetők lehetnek, és a terápiahűség objektív megítélésére használt módszerek kevéssé alkalmazhatók a mindennapi orvoslásban. Így az egészségtelen életmód lehet egy jel, de jel lehet a beteg negatív érzelmeinek kifejezése a gyógyszerekkel szemben általában.

Tisztázandó kérdések:

Ki a vad, az engedetlen, az ellenszegülő? – a beteg vagy a vérnyomása?

Ki áll ellent?- a beteg vagy a betegség

Kit kell megszelídíteni: a pácienst vagy a vérnyomását?

Kell-e megszelídíteni?

Boldog lesz-e a beteg?

Örülnek-e a szervei?

Hogyan lehet megszelídíteni: – a vérnyomást? – a beteget?

Ha megszelídítem a vérnyomást, hogyan fogadja a tulajdonosa?

Ha megszelídítem a pácienst, beállítható-e könnyebben a vérnyomása?

Az ideális vérnyomással jobb minőségű életet tud-e élni?

Mi van az ellenállás hátterében:

– a vérnyomásnak (szervi vagy hormonális háttér- secunder eredet)

– a páciensnek (fél a gyógyszerek mellékhatásaitól, a betegségtudattól, a kötöttségektől stb…)

Gyakori a pszichés háttér! Irodalmi adatok és saját tapasztalataim alátámasztják a hipertónia okaként a szorongást, a depressziót. Az ingadozó, nehezen beállítható vérnyomások hátterében sokszor ez áll. Ilyenkor a lelki okokat kell gyógyítani, és a hipertónia is könnyen kezelhetővé válik!

A megszelídítés felé vezető úton figyelembe kell venni, hogy:

A pszichés háttér lehetőségét nehezen fogadják el, nem akarnak azonosulni vele. Nem hajlandók pszichológus vagy pszichiáter segítségét igénybe venni. Sok esetben félnek a stigmatizációtól. A gyógyszerekre fognak minden jelentkező panaszt és tünetet, ezeket a gyógyszerek mellékhatásának tulajdonítják. Nem fogadják el, hogy ezek a szorongásból adódó panaszok.

Gyanús, ha a terápiás tervben már nem marad adható gyógyszer.

Hogyan lehet megszelídíteni a beteget?

Türelemmel, odafigyeléssel, egyénre-szabottan sok beszélgetéssel, magyarázással, neveléssel, tanítással. Mindezt lassan, magabiztosan, partneri viszonyban, meggyőzően. Kikérdezni félelmeiről, aggályairól, életéről, munkájáról. Hogyan fogja beilleszteni a gyógyszerszedését jelenlegi életébe. Milyen terápiát tud elfogadni?

Út a megszelídítés felé:

Szembesíteni kell a problémával, elmagyarázni a lehetőségeket, elmondani a gyógyításunk lehetőségeit. Időt hagyni a döntésére, elmagyarázni a vérnyomáskiugrások valós veszélyét, illetve veszélytelenségét.  Ne essen pánikba egy minimális vérnyomáskiugrás esetén.

Háziorvosi praxisomban a hipertónia szűrés-gondozási modell a következő volt:

ABPM mérést végeztünk, még lehetőleg terápia nélkül, ABPM mérést végeztünk bevezetett kezeléssel. Otthoni ellenőrzéseket kértünk – páciensünk naplóba vezette- (HBPM). Vizsgálatokra küldtük, így laboratóriumba, szemészetre, hasi UH-ra, kardiológiára és nyaki érdopplerre. Szükség esetén: endokrinológia, nefrológia, alvásambulancia, stb.szakrendelés segítségét is kértük. Adataink bizonyították munkánk sikerét.

Érdemes kitérni az ABPM vizsgálat hasznára:

A dipper status felmérése, maszkírozott hypertonia, a vérnyomás-variabilitás felmérése.

Valódi és hamis rezisztens hypertonia elkülönítése – secunder hypertonia !!!  Non-dipper hypertonia gyanúja – alvási apnoe szűrése.

Itt engedjék meg, hogy röviden utaljak munkacsoportunk vizsgálatára, mely bebizonyította, hogy az ABPM alkalmas eszköz az alvási apnoe szűrésére. Kiválóan alkalmazható a praxisban nemcsak a magasvérnyomás kezelésének meghatározásakor, hanem az OSAS lehetőségének tisztázására. Non-dipper hipertónia esetén alvási apnoéra gondolni kell!

Minden háziorvosi praxisban kb. 10% OSAS beteg van, ezek megtalálása leginkább a háziorvosi feladata. Szűrését célszerű elvégezni bármely orvos-beteg találkozás alkalmával. Rizikószemélyeknél mindenképpen (hipertónia, diabetes, obesitás, horkolás, légúti szűkületek), de ideális és kívánatos lenne az egész lakosság átszűrése. Az előszűrt pácienseket Alváslaborba kell küldeni, ahol poliszomnográfiás vizsgálat állítja fel a végső diagnózist. A terápiát is itt javasolják. A helyesen alkalmazott kezelés, például CPAP, megelőzheti a szív-érrendszeri betegségeket és szövődményeit, valamint a közlekedési baleseteket is.

Milyen terápiás tervet készítek?

Lehetőleg olyan gyógyszert választok, ami a legegyenletesebb vérszintet biztosítja, tehát 24 órás hatású. Napi 1x kell bevenni, mellékhatása minimális, igazodik a beteg többi gyógyszeréhez. Előnybe részesítem az ARB-t (valsartan, telmisartan, olmesartan), kalciumantagonistákat (lercanidipine), béta-blokkolót (nebivolol), diuretikum (spironolakton),imidazolinreceptor-agonisták (rilmenidine), alfa-blokkoló (doxazosin).

A terápiát fokozatosan vezetem be, szükség esetén módosítok az adagoláson, a szedés időpontján, ha kell, több gyógyszert is adok, kombinálom.

Lassan, türelmesen várom a hatás kialakulását. Hetente, kéthetente, havonta kontrollra hívom páciensemet.

Miért sikeres a terápiám?

Mert, betegeimmel megbeszélem a várható tüneteket, az esetlegesen jelentkező szédülés, látászavar, fejfájás stb. okát. Nagyon fontos tudni: ezek nem a gyógyszer mellékhatásai, hanem a sikeres terápia hatásai – végre csökken a vérnyomása, örüljön ennek!

Mert türelmes vagyok és türelmes a beteg is, ha előre erre kérem. Betegeim bíznak bennem, bíznak a gyógyulásukban.

Milyen a megszelídített páciens?

Megnyerhetjük a pácienst, ha elfogadja a gyógyszereit, és lelkileg stabillá válik.

Ha látja, hogy sikerül normalizálni az állapotát, ha kedvezőbb életet élhet.

Ha jobb lesz a közérzete, és partnerré válik a gyógyításban.

Ha az otthoni önellenőrzések napi rutinja a terápiában segítségére, – segítségünkre lesz.

Ha érti, megérti és ismeri a terápiás tervünk logikáját.

Összefoglaló gondolatok

Rezisztens a hipertónia, ha szervi vagy lelki oka van, – fontos a pontos diagnózis.

Ha nem kezeljük megfelelő korszerű, egyénre szabott gyógyszerekkel.

Ha a páciensünk nem ismeri a betegsége és gyógyítása menetét, terápiánk lényegét.

Egészségnevelés, betegoktatás nagyon fontos!

Elengedhetetlen a TÜRELEM, a páciensünk és az orvos részéről is!

Kapkodva nem lehet vérnyomást beállítani, gyógyítani.